Centru de Reproducere Umana Asistata
Chirurgie minim invaziva cu spitalizare de zi Noi va implinim visele!
Pagini similare
Noutati
- 09/08/2010
Chirurgie estetica la ISCARE Iasi - 18/07/2010
Contract cu Casa de Asigurari de Sanatate Iasi - 18/07/2010
Autorizare Fertilizare in Vitro - 18/07/2010
Chirurgie de ambulator de o zi - 12/02/2010
Un nou centru medical privat la standarde europene
Intrebari frecvente
- FIV va functiona si in cazul nostru? citeste raspunsul
- Procedurile FIV sunt dureroase? Sunt treaza in timpul acestor proceduri? citeste raspunsul
- De ce sa aleg clinica de FIV Iscare Iasi? citeste raspunsul
- Cat timp ar trebui un cuplu sa incerce conceperea inainte de a cere sfatul unui specialist in infertilitate? citeste raspunsul
- Este o probabilitate ridicata sa se dea nastere unui copil cu defecte, ca rezultat a terapiei FIV? citeste raspunsul
Reproducere umana asistata
Prima intalnire a cuplului infertil se face in echipa cu medicul ginecolog, embriologul, si eventual consilierul psihologic. Urmare a acestei discutii, care nu cuprinde decat un numar limitat de evaluari clinice sau paraclinice, medicul va determina următoarele:
- Existenta unei infertilitati conform definitiei (12 luni de viata de cuplu regulata, fara utilizare de mijloace contraceptive, la care nu s-a obtinut o sarcina). Se considera ca 84% din cupluri vor concepe in primele 12 luni, si inca doar 8% in al doilea an de incercari.
- Antecedentele legate de infertilitate ale cuplului, in baza datelor anamnestice si a documentelor clinice pe care le va prezenta cuplul.
- Se va incerca inca de la prima consultatie deerminarea unor posibile cauze de infertilitate, si mai ales excluderea cuplurilor la care tehnicile de reproducere umana asistata sunt fie excesive, fie inutile datorita unor probleme majore medicale, sociale sau de alta natura pentru cuplul respectiv
- Medicul si embriologul vor incerca, cu acest prilej, sa dea explicatii cat mai clare pentru un nespecialist despre diversele metode de reproducere umana asistata, principiul si eficienta lor, in centru dar si pe baza datelor din literatura. Vor fi detaliate riscurile, complicatiile, si alternativele la metodele propuse in prima intentie, daca pot fi deja cristalizate unele optiuni. Nu in ultimul rand, cuplul va primi informatii scrise, si contractul in baza caruia se va desfasura procedura de reproducere umana asistata.
- Daca este necesar, cuplul va primi pe o lista toate investigatiile ce mai trebuie efectuate pentru clarificarea cauzelor de infertilitate, neneglijandu-se etiologiile plurifactoriale. S-a elaborat in acest sens o fisa care poate fi analizata in anexa.
- Datele consemnate de medic in urma discutiei se vor inscrie intr-o fisa a cuplului (vezi anexa) pe care ulterior medicul o va include in format electronic in programul de gestiune a cazurilor.
- Cuplul va fi programat pentru o a doua consultatie de evaluare, sau pentru inceperea unor investigatii suplimentare, in cadrul centrului sau in afara sa:
- ecografie pentru monitorizare foliculara
- histeroscopie
- laparoscopie diagnostica sau interventionala
- spermograma, evaluari mai aprofundate ale partenerilor din punct de vedere endocrinologic, urologic, genetic, sau psihologic.
Alegerea si initierea metodei de reproducere umana asistata adecvata cuplului.
Cuplul va fi rechemat conform programarii dupa terminarea primului set de investigatii (daca este cazul), pentru rediscutarea solutiilor terapeutice. Programarea se va face astfel incat, in masura posibilitatilor, cuplul sa fie preluat de acelasi medic care a facut prima consultatie, dar si cu colaboarea unui alt specialist sau expert daca este cazul.
Medicul are obligatia de a informa si consilia din nou, daca este cazul, cuplul asupra metodelor adecvate, prezentand avantajele si dezavantajele acestora. Eventuale explorari suplimentare pot fi cerute, daca ele vor aduce argumente pentru alegerea unei metode cat mai accesibile cuplului.
Inseminarea intrauterina
Desi este considerata o metoda de reproducere umana asistata simpla, trebuie respectate criteriile pentru recomandarea acestei metode: permeabilitatea trompelor, si calitatea materialului seminal.
Pacientul va primi instructiunile de recoltare a spermei din timp, iar manevra prorpiu-zisa se va face intr-un spatiu amenajat si confortabil.
Recoltarea se va face intr-un recipient de plastic steril, etichetat cu numele, CNP si datele referitoare la recoltare (data, medicul care recomanda, numele pacientei). Fisa care va insoti recipientul va cuprinde date mai complete, referitoare la varsta, perioada de abstinenta, medicatii, incidentele in cursul ejacularii, etc
Se indica doar recoltarea la fata locului, in camera centrului, cu circa o ora inainte de alte manevre de reproducere umana asistata pentru cuplu. Sperma se pune la termostat, imediat ce recipientul este inmanat embriologului prin geamul opac etans.
Dupa citirea spermogramei inainte e efectuarea IUI, se determina metoda de preferat pentru prelucrarea spermei: spalare simpla, swim-up, gradient osmotic. Trebuie sa mentionam ca datele din literatura pana in prezent nu demonstreaza superioritatea vreuneia din metode, alegerea ramanand la latitudinea medicului si embriologului, pe baza experientei proprii si caracterelor spermei. La finalul prelucrarii, care se va face conform protocoalelor standard recomandate de producatorul mediilor, se reface spermograma din produsul ce va fi inseminat.
Pacienta este instalata in acest moment in sala de interventii, pentru efectuarea inseminarii prorpiu-zise. Desi manevra nu este in marea majoritate a cazurilor dureroasa, cateterul de inseminare fiind suficient de subtire pentru a nu traumatiza uterul, este posibil la unele paciente sa fie un discomfort, care sa necesite o anestezie pericervicala. De aceea, procedurile se vor face in prezenta anestezistului sau a asitentei de anestezie.
Dupa inseminare, se recomanda pacientei repaus la pat minim 15 minute, evitarea eforturilor fizice sia raportului sexual in ziua respectiva, si tratament de suport luteal.
Datele referitoare la procedura se vor consemna in registrul salii de operatii, pe fisa pacientei, pe care exista si recomandari post-procedura, si in sistemul computerizat de evidenta.
Repetarea procedurii, desi este posibila, este recomandat a fi limitata la 6 cicluri. Datele din literatura nu sustin depasirea acestui numar, si medicii centrului vor recomanda chiar mai devreme in caz de esec (la 3-4 cicluri) o reevaluare.
Stimularea ovariana in afara FIV
Ca metoda de inducere ovulatiei, stimularea ovariana are indicatie atat la femeile fara ovulatie, cat si la cele la care ovulatia trebuie sa fie controlata (de exemplu in IUI)
Pentru a trece la stimularea ovarelor, sunt necesare 2 explorari fundamentale, cu valoare de excludere a indicatiei: spermograma, si verificarea permeabilitatii tubare. Ultima nu este recomandare universal acceptata de specialisti, in recomandarile ESHRE acceptandu-se, in lipsa factorilor de risc pentru obstructie tubara, 3 cicluri de stimulare ovariana.
Medicii centrului vor recomanda stimularea ovariana in afara tehnicilor de FIV doar pentru cuplurile ce decid sa recurga la IUI, avand in vedere rata mai mare de succes a acestei metode fata de "raportul programat"
Ca metode de stimulare ovariana vom recomanda:
- Clomifen citratul - poate fi administrat un maxim de 6 cicluri. Pacientelor li se va explica riscul de sarcini multiple, iar in cazul persoanelor supraponderale (BMI >25) sau cu ovare micropolichistice (conform criteriilor de la Rotterdam) se poate asocia Metformin.
- Terapia cu gonadotropine se indica daca nu s-au obtinut rezultate cu clomifen citrat, sau la care exista disfunctii hipotalamice. Chiar daca se folosesc doze mai mici decat in FIV, riscul de suprastimulare fiind prezent, este obligatorie in cazul acestor paciente monitorizarea clinico-ecografica, si hormonala.
Recoltarea ovocitelor in cadrul FIV
Dupa semnarea unui consimtamant informat, si dupa o consultatie pre-anestezica efectuata cu medicul anestezist al centrului, pacientele care au urmat stimularea ovariana pentru FIV sunt conduse in sala de operatie.
Sub o anestezie superficiala, eventual cu potentare, se practica extragerea prin punctie a ovocitelor din toti foliculii ovarieni de peste 15mm. Punctia este sub ghidaj ecografic pe aparatul Toshiba mentionat anterior, dotat cu Doppler color pentru a minimiza riscul unei punctii vasculare.
Se vor utiliza ace cu lumen simplu sau dublu, si un aspirator special pentru aspirarea lichidului folicular. Eprubetele recoltate sunt puse pe o placa incalzita, iar asistenta de sala va da, dupa etichetare, proba prin geamul etans in laboratorul de embriologie.
Comunicarea directa intre medic si embriolog va asigura o eficienta maxima a procedurii.
Dupa procedura, pacientele vor ramane in rezerva 2-3 ore, iar la plecare fisa procedurii cu recomandarile ulterioare li se va inmana, impreuna cu evetuale medicatii antalgice, si tratamentul de suport luteal care va incepe in aceeasi zi.
Ovocitele recoltate sunt prelucrate imediat in laborator. Astfel, se realizeaza transferul lor pe mediu de cultura, iar aici se face curatarea de cumulus, aspirarea lor, si trecerea in godeuri cu mediu special IVF. Daca este vorba de o procedura simpla de FIV, ele sunt puse in contact cu spermatozoizii prelucrati anterior.
Pentru procedura ICSI, este necesara denudarea suplimentara a ovocitelor, care se face cu un mediu special ce contine hialuronidaza. Dupa spalare repetata si denudare, ovocitele sunt pregatite pentru ICSI.
Materialele necesare (medii, etc) sunt pregatite cu o zi inainte si se pastreza la incubatorul cu CO2 la 37grade.
Evaluarea calitatii ovocitelor
Pentru un rezultat bun al procedurii, este esential ca embriologul sa precizeze care ovocite sunt de o calitate adecvata inseminarii. Se prefera astfel ovocitele de ordin 2 in metafaza II din meioza, considerate mature, dupa ce au expulzat deja primul globul polar. Lipsa acestor caractere recomanda intreruperea procedurii, si plasarea ovocitelor imature in mediu de maturare pana a doua zi, pentru eventuala maturare ulterioara.
Inseminarea ovocitelor
Cuprinde urmatoarele etape:
- Pregatirea din ziua precedenta a 1-2 placute Petri cu mediu de fertilizare in godeuri, pastrate in incubator CO2 la 37 grade
- Fiecare ovocit prelucrat se transfera in cate un godeu, si sunt inseminate cu 20000-50000 spermatozoizi mobili.
- Dupa inseminare, ovocitele sunt mentinute la 37grade si reevaluate la 18-20 ore (evaluarea de prima zi).
Protocolul ICSI
Daca sperma are un numar de spermatozoizi mobili sub 1 milion, sau in esecuri repetate anterioare ale FIV clasic, se poate recomanda ICSI.
Etape:
- Cu o zi inainte se pregatesc placute Petri cu mediu de incetinire a vitezei spermatozoizilor, si placute cu mediu de denudare completa. De asemenea, sunt pregatite placi Petri cu 8 godeuri periferice, pentru fertilizare
- Se face in ziua punctiei denudarea ovocitelor, folosind mediul cu hialuronidaza
- Se trece sperma prelucrata (circa 5 microlitri) in godeul central al placii, unde se practica micromanipularea pentru introducerea spermatozoidului in ovul
- Ovocitele injectate sunt transferate pe godeurile periferice ale placii Petri.
Procedura de evaluare a embrionului in prima zi
La circa 16-18 ore de la inseminare, si 14-16 ore de la ICSI, embriologul verifica starea zigotilor. Se vor transfera pe placi noi doar cei cu 2 pronuclei, cei cu unul putandu-se pastra pentru o dezvoltare mai intarziata, dar separat de primii; cei cu 3 pronuclei sunt considerati defecti genetic.
Evaluarea embrionului in ziua a doua
La circa 48 ore dupa inseminare, se transfera sub microscop embrionul de ziua 1 pe placa de ziua 2. Criteriul de calitate este prezenta a 2-4 celule, si care sunt notate folosind scorul A-D a calitatii
- A-Embrioni cu 2-4 celule egale; A1- embrioni cu 2-4 celule inegale, sau fragmentatii sub 10%
- B-Embrioni cu fragmentatii 10-20% in citoplasma
- C-Fragmentatii 20-50%
- D-Fragmentatii peste 50%
Daca exista un numar suficient de embrioni de calitatea A, se poate face transferul embrionilor; in caz contrar, se poate utiliza transferul de ziua 3.
Transferul embrionar de ziua 3a sau a 5a
Se face reevaluarea in ziua a 3a a calitatii embrionilor, pastrand doar embrionii de caliate A si A1. Acesta pot fi transferati sau reincubati.
Daca se merge spre transferul de ziua 5, este necesara trecerea lor pe medii speciale, cu embriotransfer ulterior.
Embriotransferul
Se face in ziua 2a, 3a sau 5a, in functie de metoda aleasa. Necesita embrioni de calitate A sau A1, rareori B.
Transferul se face prin cateter special, sub control ecografic in sala de operatii. Pacienta nu necesita anestezia, cel mult o analgezie usoara sau, pentru eventuala cateterizare dificila a colului, anestezie locala.
Dupa transfer, pacienta ramane sub urmarire si in repaus 2-3 ore, dupa care pleaca cu fisa procedurii, si recomandarile medicale.
Centrul nostru va aplica politica numarului redus de transferuri embrionare, cunoscand riscul sarcinii multiple, si permitand cuplului crioprezervarea excesului de embrioni.
Crioconservarea embrionilor
Daca exista embrioni in exces de calitate buna (A, A1 sau B), ei pot fi congelati.
Vom folosi tehnica vitrificarii, care asigura o rata mai buna la decongelare (thawing).
Embrionii se vor transfera in paiete cu dublu sigiliu etichetate, de unica folosinta, sterile, Acestea vor fi de culori diferite pentru diversi pacienti din cadrul aceluiasi recipient, pentru recunoastere.